Exemple d’un patient qui a une pathologie nécessitant le recours au spécialiste et la réalisation dans un deuxième temps d’un acte technique dont le tarif serait de 100 euros :

AVANT LE PROTOCOLE D’ACCORD : TARIFS ET REMBOURSEMENTS 

PRIX DU	Détails	TARIF	Remb.	A charge	Commentaires	
C généraliste	20	14	6		
C spécialiste secteur 1			 	Depuis le mois de sept 2004, les spécialistes peuvent coter CS+MPC soit 23 + 2 = 25 €.	
	Consultation	25	17,5	7,50		
	Acte Technique	100	70	30		
C spécialiste secteur 2			 	*Dépassement assez courant	
	Consultation	55*	17,5	37,50		
	Acte Technique	120*	70	50	+ 20 % en acte technique par ex.	
Démarche coordonnées du patient : 			 		
Secteur 1 : 	C + CS+ Acte Tech + C= 	165	115,5	49,50	La coordination coûte très cher en secteur 2.	
Secteur 2 :	C + CS+ Acte Tech + C= 	215	115,5	99,50		

DEPUIS LE PROTOCOLE D’ACCORD : 

PRIX DU	Détails	Coût	Remb.	A charge	Commentaires	
C généraliste		20	13	7	Baisse du remboursement dû au forfait de consultation
(1 € par C, CS ou acte technique).	
	C pédiatrie (de 0 à 2ans)	Remboursement à 100 % ?	25		 		
C spécialiste secteur 1				 		
Parcours coordonné	Avis unique	C2	40	27	13	Possibilité de C2 = 40 € : avis ponctuel 2 fois par an Majoration de coordination (+2 €) dans les autres cas.	
	Cons. itérative	CS+MPC+2€	27	17,90	9,10		
	Acte Tech.	T. Opposable	100	69	31		
P. non coordonné	Consultation	27€+dépass.	32	16,1	15,90	Dépassement autorisé de 17,5% sur base du CS coordonné et Acte technique ; remb. moindre (ici 65 %) sur la base de CS sans MPC	
	Acte Tech.	T. Opposable +17,5 %	117,5	64	53,50		
					 		
C spécialiste secteur 2				 		
Parcours coordonné	Avis unique	C2	40	27	13	Le tarif de la consultation spécialiste dans ce cas augmente ; mais encore loin des dépassements d’honoraires pratiqués le plus souvent.	
	CS itérative	CS+MPC+2€
coordination	27	17,90	9,10		
	Acte Tech.	T. Opposable +15 %	115	69	46	Possibilité de dépassement en parcours coordonné !	
P. non coordonné	Consultation	Dépassement libre	55*	15,10	39,90	Du fait des dépassements d’honoraires en secteur 1 nous aurons peut être des dépassements plus forts en secteur 2…	
	Acte Tech.		140*	64	76		
					 		
 Démarche coordonnées du patient : 			 		
Secteur 1	C+C2+Acte Tech+C 	180	122	58	Augmentation du coût et de l’avance des frais pour le patient en secteur 1	
	C+CS coord.+Acte Tech+C 	167	112,90	54.10		
Secteur 2	C+C2+Acte Tech+C 	195	122	73	Le spécialiste secteur 2 y perd par rapport à avant et donc n’aura aucun intérêt à s’inscrire à l’option.	
	C+CS coord.+Acte Tech+C 	182	112.90	69.1		
Accès libre du patient à la consultation spécialisée:	 		
Secteur 1 :	CS coord.+ dépass.+ Acte Technique	149,50	80,10	69.40	Peu d’intérêt pour le patient à suivre un parcours coordonné.	
Secteur 2 :	CS libre+ Acte Technique	195*	80,10	114.90	Plus cher pour le patient que la coordination (+2C) avant réforme.	

Où sont les objectifs annoncés de coordination et d’accès aux soins ?
AVANT: REMBOURSEMENTS EN REGIME LOCAL EN ALSACE ET MOSELLE

PRIX DU	Détails	TARIF	Remb.	A charge	Commentaires	
C généraliste	20	18	2	L’Alsace et la Moselle bénéficient du Régime Local à 90 % reliquat de l’époque bismarckienne : la Sécurité sociale existait bien avant le reste de la « France de l’intérieur ».	
C spécialiste secteur 1			 		
	Consultation	25	22,5	2,5		
	Acte Technique	100	90	10		
C spécialiste secteur 2			 		
	Consultation	55*	22,5	32,50		
	Acte Technique	120*	90	30	90% pour les consultations
90 % pour les médicaments.
100 % pour les hospitalisations.
Forfait hospitalier pris en charge.	
Démarche coordonnées du patient : 			 		
Secteur 1 : 	C + CS+ Acte Tech + C= 	165	148,5	16,5		
Secteur 2 :	C + CS+ Acte Tech + C= 	215	148,5	66,5		

DEPUIS LE PROTOCOLE D’ACCORD : 

PRIX DU	Détails	Coût	Remb.	A charge	Commentaires	
C généraliste		20	17	3	Remboursement très avantageux sur l’obligation d’une cotisation obligatoire complémentaire de 1,75 % sur les salaires à charge des salariés.	
	C pédiatrie (de 0 à 2ans)	Remboursement à 100 % ?	25		 		
C spécialiste secteur 1				 		
Parcours coordonné	Avis unique	C2	40	35	5		
	Cons. itérative	CS+MPC+2€	27	23.3	3.7		
	Acte Tech.	T. Opposable	100	89	11		
P. non coordonné	Consultation	27 €+dépass.	32	18,55	13,45	Dépassement autorisé de 17,5 % sur base du CS coordonné et Acte technique ; remb. moindre (ici 85 %) sur la base de CS sans MPC	
	Acte Tech.	T. Opposable +17,5 %	117,5	84	33,5		
					 		
C spécialiste secteur 2				 		
Parcours coordonné	Avis unique	C2	40	35	5		
	CS itérative	CS+MPC+2€
coordination	27	23.3	3,7		
	Acte Tech.	T. Opposable +15 %	115	89	26	Possibilité de dépassement en parcours coordonné !	
P. non coordonné	Consultation	Dépassement libre	55*	18.55	36,45		
	Acte Tech.		140*	84	56		
					 		
 Démarche coordonnées du patient : 			 	Le surcoût sera relativement faible mais le RL longtemps bénéficiaire connaît des difficultés depuis les déremboursements multiples… Ce beau régime risque de ne pas y survivre.	
Secteur 1	C+C2+Acte Tech+C 	180	158	22		
	C+CS coord.+Acte Tech+C 	167	146,3	20,7		
Secteur 2	C+C2+Acte Tech+C 	195	158	37		
	C+CS coord.+Acte Tech+C 	182	146.3	35,7		
Accès libre du patient à la consultation spécialisée:	 		
Secteur 1 :	CS coord.+ dépass.+ Acte Technique	149,50	102,55	46,95	Plus d’intérêt pour le patient à suivre un parcours coordonné.	
Secteur 2 :	CS libre+ Acte Technique	195*	102,55	92,45	Plus cher pour le patient que la coordination (+2C) avant réforme.	
* exemple de dépassement courant

Tous migrer en Alsace et Moselle ?

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Extrait de  :

Critique du protocole d’accord conventionnel entre médecins et caisses d’Assurance maladie :
Un parcours de riches, un parcours de pauvres

Publié dans la Lettre du SMG n°1 - janvier 2005 -
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